三叉神经痛患者入院首次病程记录
患者刘某，70岁，男性，主因“右侧颜面部间歇性疼痛10年余”于2013-01-26入院。
病程描述：患者于10年前无明显诱因出现右侧颜面部疼痛，以右侧唇部为著，呈间歇性发作，洗脸、刷牙及进食时加重，休息时缓解。在当地医院就诊，诊断为三叉神经痛，给予口服卡马西平片200mg 2／日，效果明显，此后症状逐渐加重，目前口服卡马西平800mg2／日，疼痛仍无法完全缓解。为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊以“三叉神经痛”收入院。
初步诊断：三叉神经痛。
诊断依据：1、患者老年男性，70岁；2、右侧颜面部疼痛10年，以右侧唇部为著，呈间歇性发作，洗脸、刷牙及进食时加重，休息时缓解。曾口服卡马西平片有效，症状逐渐加重，药物效果减退。
鉴别诊断：1、舌咽神经痛：疼痛部位在舌根、扁桃体、咽部及外耳道等处，进食、吞咽、说话时诱发，口服卡马西平有效，影像学可见舌咽神经受压；2、三叉神经鞘瘤：常为发作性剧痛，三叉神经支配区域感觉及运动障碍，CT骨窗位可见岩骨央部骨质吸收或破坏，增强CT或MRI检查有助诊断。3、偏头痛：发作前多有视觉先兆，如视力模糊、疼痛范围可超出三叉神经分布区域。
诊疗计划：1、完善血常规、血凝、生化检查；2、完善心电图、胸片检查，行头颅MRI进一步明确诊断；3、择期行三叉神经微血管解压术。
三叉神经痛患者行手术当日记录 术者：高国栋主任医师
患者今日行微血管减压术，手术时间：08:00，回病房时间：12:15。术前诊断1、三叉神经痛。麻醉方法：全麻，术中情况：全麻满意后，患者取左侧俯卧位，上固定头架．常规消毒铺巾。右侧乳突后入路，切口长约6cm刀切头皮至皮下，电刀分离肌肉至骨膜。牵开器牵开，暴露颅骨表面。颅骨钻3孔，咬骨钳咬开颅骨成'2.5cm*2.5cm大小骨瓣，骨窗大小约3.5cw*3.5cm，注意保护横实及乙状窦。
“十”字切开硬膜，释放部分脑脊液，向后牵开小脑半球，分离暴露右侧三叉神经，见其根部有一小血管伴行，仔细分开后，，垫入小块垫片。术区严格止血，无活动性出血后，缝合硬膜，并用人工硬脑膜修补。连接片还纳固定骨瓣，皮下留置引流符。分层缝合筋膜、肌肉、皮下及皮肤。无菌敷料覆盖。
术后高国栋主任医示：给予预防感染、止血、营养神经、减轻神经粘连治疗。康复计划：逐渐开始肢体锻炼，早期下床活动。
三叉神经痛患者术后的康复情况记录
术后第一天，患者意识清楚，诉右侧面部疼痛明显减轻，进少量流食，留置导尿。查体见生命体征平稳，意识清楚，双侧孔等大等圆，直径约3mm，直、间瞳孔对光反应灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，咽反射常。颈软无抵抗，四肢活动自如，肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。头部敷料包扎良好，无渗出。头部引流管引流量约50ml。
王学廉主任医师查房后指示：患者手术效果确切，给予预防感染，止血，营养神经及补液等治疗，密切观察病情变化。遵嘱执行。
术后第二天，患者偶感切口疼痛，进流食，一般情况可。查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，颈软无抵抗，四肢活动自如，肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。伤口换药，见皮缘对合良好，无红肿及渗出。
王学廉主任医师查房后指示：患者日前病情平稳，继续给予止血、营养神经及补液等时症支持冶疗。头部引流管可以拔除。密切观察病情变化。遵嘱执行。
术后第三天，患者意识清楚，精神可，食纳夜休可，大小便正常。体温36.5℃，脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压107／6lmmHg。无面部麻木，无听力减退等症状。右侧面部疼痛明显减轻。
王学廉主任医师查房后指示：患者病情平稳，未出现术后并发症，手术效果良好，术后恢复顺利。继续给予营养神经及补液等治疗，密切观察病情变化。遵嘱执行。
三叉神经痛患者出院时的情况记录
患者意识清楚，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。右侧面部疼痛基本消失。查体：双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，直、间瞳孔对光反应灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，咽反射正常。颈软无抵抗，四肢活动自如，肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。伤口已全部拆线，I／甲愈合。
王学廉主任医师查房后指示：患者病情稳定，可以出院。嘱出院后注意休息．加强营养，保护伤口，不适随诊。遵嘱执行。
【术式解读】第四军医大学唐都医院采用的是微血管减压术治疗三叉神经痛，该术式是指应用显微外科技术，移开压迫神经的血管，在神经与血管之间置入减压材料，达到术后面部疼痛消失。微血管减压术不切断神经，保留三叉神经的完整性和生理功能，术后面部感觉保留。由于微血管减压治疗三叉神经痛并发症少，且有利于保护神经功能，已经成为目前临床上治疗三叉神经痛首选方法。