肺功能对手术风险的评估作用
1、术前肺功能评估的研究概况
肺功能检测技术用于手术评估已有四十多年历史，虽然在预计手术耐受力及PPC的作用上仍有争议，多数国内外学者认为术前心肺功能检查是可以用来预测PPC和评估患者对手术的耐受力。美国医师大学学报推荐：长期吸烟或呼吸困难的患者行心脏冠脉搭桥或上腹部手术，呼吸困难病因不明或慢性肺疾病患者行脑、颈或下腹部手术，及所有行肺切除手术的患者均应行术前肺功能检测。肺功能测量结果可以作为预测PPC的粗筛，常用的检测方法有肺通气功能、肺弥散功能、肺容量及残气量、运动心肺功能及分侧肺功能等。因为胸腹部外科手术对患者术后肺功能的影响最大，以下所述的手术耐受力评估主要针对胸腹部及耗时长的大型手术操作，对其它手术的术前肺功能评估可适当放宽指针。
FEV1和MVV等肺通气功能是最早应用于手术耐受力评估指标，因其测定较为简便，在我国多数医院普及，是较好的初筛检查。它可反映气道阻塞程度及患者的呼吸储备、呼吸肌肉强度和动力水平，其测量值下降预示术后更易并发肺部感染等并发症。但它仅反映通气功能，敏感性及特异性尚不能满足临床所需。
动脉血气分析一直是常规术前评价的一部分，Ninan认为运动时血氧失饱和与PPC的发生率及病死率相关，术前PaO2<50mmHg或PaCO2>45mmHg者增加了PPC的发生，但单一测量值不能否定手术。
术前肺弥散功能能反映患者可利用的肺泡膜面积、厚度及肺毛细血管容积，其测量值明显下降者术后发生呼吸衰竭的危险性增加，但它对术后远期生存率的影响尚有争议。Markos认为当DLCO%<40%预计值时，需谨慎估计手术的危险性，包括作动脉血气分析、心肺运动试验及同位素肺扫描等来进一步评价手术的风险。
脉冲震荡法测定呼吸阻抗是近年来用于临床肺功能检测的新技术，通过呼吸总阻抗及其组成部分(粘性、弹性和惯性阻力)的特征性改变反映病人平静呼吸时肺通气功能的改变，尤其适用于年老或无法配合用力肺功能测定患者的术前评估。李琦等报道呼吸阻抗增加与术后呼衰的发生率密切相关，并指出在全肺切除者，Fres>15Ｈｚ和R20>150%与术后呼衰发生的相关程度接近于FEV1%<60%。而在肺叶切除者，R20>140%与术后呼衰的发生密切相关。
术后残余肺的功能直接关系到患者是否会发生PPC，故测量将被切除肺组织相对于全肺的功能很重要。对于肺组织的切除，分侧肺功能测定可了解左、右肺叶的肺功能状态。早期作气管插管分侧堵塞左右主支气管分别进行测定，因具有侵入性，且不能进一步明确各肺叶、肺段的肺功能状态，因此临床应用极为有限。放射性核素肺扫描显像的应用较好地解决了这问题，通过吸入放射性核素在肺内的分布反映各肺野（肺叶、肺段）的通气情况（肺通气显影）；或通过注射可经肺呼出的核素显影肺组织的血流灌注分布，代表了肺各区域的肺血管床数量（肺灌注显影），预测术后肺功能计算公式为：FEV1-ppo=术前FEV1×术后Q%（Q为切除后余肺占全部肺通气/灌注分布的比例）。因能反映全肺、指定肺叶或肺段肺的形态及功能改变，准确预计肺切除术对肺功能的影响，起到预测术后剩余肺功能和PPC的作用，并具有创伤性小、安全、方便的特点。已逐步代替了其它有创性的分侧肺功能试验，但由于费用昂贵，难以在国内普及，在不能开展该项检查的基层医院，可以用术后肺功能的数学预计公式：术后肺功能（-ppo）=术前肺功能×[1-（S×5.26）/100]，其中S为所切除肺的段数。（正常肺具有19个肺段，左和右下叶各有5个肺段，左上叶4个肺段，右上叶3个肺段，右中叶2个肺段，每个肺段约占全肺肺功能的5.26%。）
最早应用于临床的运动试验是登楼试验及定时行走距离试验，国外有研究表明6分钟步行距离大于1000步者可耐受胸部手术；Pate等认为一口气能登上3楼（约11米）者可行肺叶切除术，上5楼（约18.4米）者可行全肺切除术。用此试验预测手术安全性方法简便、无须特殊设备，但标准难统一，受主观影响大。近年来国外比较推崇运动心肺功能试验(CPX)。随着运动负荷的增加，受试者的通气量、摄氧量（耗氧量）、二氧化碳产生量、脉率及心搏出量都相应增加，即增加整个心肺系统及氧运送系统的负荷，在某种程度上与肺切除手术对患者施加的负荷相似，故能比较全面地判断患者对手术的耐受力。
2、术前评估常用的肺功能指标
Miller提出能耐受手术的最低标准：①一侧全肺切除：FEV1>2L，FEF25~75%>1.6L/s，②肺叶切除：FEV1>1L，FEF25~75%>0.6L/s，③肺段切除与肺楔形切除：FEV1>0.6L，FEF25~75%>0.6L/s。早期的研究资料示患者肺通气功能达到FEV1>1.6L，或预计术后（-ppo）FEV1>1L才能考虑手术治疗方案。
因为不同年龄、性别、身高、体重患者肺功能正常值有所不同，故用实测肺功能值占预计值百分比来评估更客观。术前FVC>80%预计值，MVV>65%预计值，可以行全肺切除手术；术前FVC>50%预计值，MVV>40%预计值，可以行肺叶切除手术。手术耐受力的最低标准为：FEV1>40%预计值且FEV1/FVC>50%，或MVV>50%预计值，或DLCO>50%预计值，或RV/TLC<40%。 Markos等结合核素肺通气-灌注扫描与肺功能来评估手术的研究示：术前预计术后FEV1-ppo>40%预计值近期术后死亡率为0，而FEV1-ppo<40%预计值的患者近期术后死亡率为50%。Bolliger等[22]提出术前预计术后FEV1-ppo 或DLCO-ppo 都<40%预计值时手术危险性较大，而FEV1-ppo<30%预计值或FEV1-ppo及DLCO-ppo都<35%预计值应禁忌任何手术治疗。 目前认为VO2max<10ml/kg/min或VO2max<35%预计值为手术禁忌；VO2max<15ml/kg/min或VO2max<40%预计值术后发生PPC的危险性较大；VO2max >20ml/kg/min或VO2max>75%预计值手术危险性很小。Chris等[23]认为术前预计术后的运动心肺功能指标（VO2max-ppo）是最有效的PPC预测指标，并提出患者VO2max-ppo<10ml/kg/min术后死亡率是100% 。
尽管运动试验和分侧肺功能研究日益受重视，但目前仍没有一项单一肺功能指标可准确判断患者能否耐受手术。Melendz[24]提出了呼吸系统并发症预测系数
（PRQ=FEV1ppo%×DLCO-ppo%2/A-aPO2（其中A-aPO2是指肺泡气—动脉血氧分压差）），认为PRQ<2200术后发生PPC的危险性较大。Wyser等[7]提出术前肺功能综合评价方案，如图1所示，根据临床病史，心肺基础功能正常，如肺通气、换气功能正常者，可行包括全肺切除在内的任何手术；若异常者，加做运动心肺功能判断手术耐受力，若仍低于最低标准，应进一步行分侧肺功能检测。
3、展望
术前肺功能检查对决定手术方式、手术切除范围、麻醉措施，提高术后生存质量及减少PPC和死亡率均有不可替代的重要作用，是判断手术可行性和决定手术范围的主要依据，应注意不能仅凭其单一结果决定是否手术。尤其在老年患者，任何单一的肺功能测定值均不能成为能否进行手术的绝对可靠的评判指标。为此，应对病情作出综合判断，尤其应重视患者的体力活动耐受情况，必要时联合心肺运动试验等肺功能检测指标进行综合评估。选取灵敏度及特异度都高的肺功能检测指标进行综合评估，建立简易及精确的肺功能预测方程以纠正国内外术前肺功能预测指标使用意见的不统一，将有利于国内外医学界胸、腹部外科手术的进一步发展，也是临床呼吸内外科今后工作的重点内容之一