人才网福建省卫生计生委关于血液感染事件新闻文字实录
间：2015年1月10日
地点：福建省卫生计生委机关2号楼8层会议室
主持人：各位媒体朋友上午好。今天上午，省卫生计生委在这里召开患儿毛毛（化名）输注“窗口期”血液感染艾滋病事件新闻通气会，向媒体和公众通报这一事件的调查情况。
首先我代表省卫生计生委，对毛毛小朋友的不幸和家长的痛苦表示深切的理解和同情。
今天我们邀请了省卫生计生委医政处处长杨闽红，省疾控中心主任技师、教授、博士生导师严延生，省临床检验中心副主任、主任技师陈发林，省血液中心副主任、副主任技师赖东升出席新闻通气会，向媒体记者通报这一事件调查情况，并回答记者们的提问。
主持人：首先请省卫生计生委医政处处长杨闽红通报这一事件的调查情况。
杨闽红：各位记者朋友大家好。
患儿毛毛，女，2009年9月22日生，在新生儿体检时发现心脏有杂音，后经检查证实患有“先天性心脏病、完全型肺静脉异位引流、房间隔缺损”，4年前曾在福建医科大学附属协和医院进行先天性心脏病的手术治疗，术后康复良好。2014年9月4日以“发热17天”为主诉，再次入住福建附属协和医院小儿内科，住院期间进行相关检查时发现：CD4水平低下、HIV抗体初筛实验阳性，经福建省疾病预防控制中心确证为HIV抗体阳性，诊断为“获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）”。
2014年11月4日接到患儿家属情况反映后，省卫生计生委领导高度重视，抽调省临床检验中心、省疾病预防控制中心和厦门市中心血站等专家组成调查组，迅速开展医疗卫生机构的现场调查和相关献血者的病原学排查等工作。调查组就相关事项对省血液中心、福建医科大学附属协和医院有关人员进行了质询。并现场查看了省血液中心的血液采集、血液制备、血液检测、血液储存的场所，检查了各个工作环节的规章制度、管理流程以及工作记录，查验了相关献血者的病原学检测结果等相关资料。在福建医科大学附属协和医院调阅了患儿的病历，对患儿住院治疗过程进行了调查分析。现将相关情况通报如下：
一、患儿使用血液情况。经查证，患儿在出生8个月时，即2010年4月29日因 “先天性心脏病、完全型肺静脉异位引流、房间隔缺损、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、肺部感染”入住福建医科大学附属协和医院，并于5月4日进行了“完全型肺静脉异位引流”的矫治手术，治疗期间曾先后输注过8位献血者的血液。
二、献血者的排查情况。因患儿输血距今已有四年多，相关献血者留存的血液样本早已超过了规定的保存期限，省血液中心依据《卫生部关于对<血站管理办法>第三十一条进行修订的通知》（卫医政<2009>28号）规定，已将8位献血者的留存标本做了报废处理，因此本次调查重点放在8位献血者目前的病原学检测排查上。调查组通过追踪8位献血者的相关情况，经省疾病预防控制中心检测排查，最终确认原HIV抗体检测阴性的陈姓献血者本次检测HIV抗体为阳性。该陈姓献血者曾于2010年3月31日参加无偿献血，当时血液检测结果合格。此后该陈姓献血者未再有过献血，在本次调查前并不知晓自身已感染了HIV。
三、对血站和医疗机构的调查。调查组对照《献血法》、《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《血站技术操作规程》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，对福建省血液中心的采供血管理、福建医科大学附属协和医院的临床用血管理进行严格、认真地检查，认为省血液中心血液采集、检测、制备过程规范，各项记录完整且可以实现有效追溯，没有发现存在违反国家血液管理法律、法规或规章的情况。福建医科大学附属协和医院对施行先天性心脏病患儿的输血治疗也不存在违反国家临床输血技术规范的行为。
四、调查结果和处理意见。综合上述调查结果，并结合患儿父母HIV抗体检查的阴性结果，调查组专家认为患儿因输注“窗口期”血液而感染HIV的可能性极大。经“窗口期”血液途径感染艾滋病属于临床小概率事件，相关数据显示感染概率大约为五十万分之一，依靠现有的检验手段无法避免“窗口期”事件的发生。患儿因治疗需要输注血液而感染艾滋病，这是大家都不愿意看到的、令人伤心的结果。但事情已经发生，我们必须正确面对，理性处理。
（一）我委已责成定点医院和疾病预防控制中心，落实国家“四免一关怀”政策，做好艾滋病患儿的医疗救治、救助工作，落实对患儿的定期随访检测、抗病毒治疗和心理关怀等医疗服务。
（二）根据《中华人民共和国侵权责任法》和《医疗事故处理条例》，对于输注“窗口期”血液引起的HIV感染，血站和医疗机构虽不存在过错行为，但我委还是要求省血液中心和福建医大附属协和医院给予患儿人道主义的救助补偿。目前两个医疗卫生机构已与患者家属积极沟通协商。具体补偿方案可以通过司法调解的方式，由血站、医疗机构和患儿代表三方共同协商确定，亦可通过法律诉讼的渠道进行解决。
（三）我们要进一步加强献血、输血安全知识的宣传教育，在全社会增强“献血要提倡，输血有风险”的意识。也希望记者朋友科学、客观地向公众传播艾滋病“窗口期”的常识，理性地引导社会和公众的舆论，既不要对无偿献血这种公益行为造成误解，也不要引发对临床正常、必须的输血行为的不必要恐慌。
（四）我们强烈呼吁全社会认真落实国家卫生计生委、教育部、民政部《关于进一步落实受艾滋病影响儿童医疗教育和生活保障等政策措施的通知》精神，努力消除对受艾滋病影响儿童的社会歧视，切实依法保护患病儿童的隐私，有效落实各项政策措施。
杨闽红：“窗口期”是指人体感染艾滋病病毒后，需要经过一段时间后血液中才会产生艾滋病病毒抗体，在此期间HIV抗体检测呈阴性，这段时间即为窗口期。通俗地讲，“窗口期”就是感染病毒后到能被检测出来之间的时间窗。受目前临床检测技术的限制，“窗口期”是无法消除的，“窗口期”的存在是人类所有输血治疗无法规避的风险。多数人在感染艾滋病病毒后有2至4周的“窗口期”。
中央电视台福建记者站记者：调查组的人员资质及调查相关资料，患者家属是否可以查阅？
杨闽红：接到患者情况反映后，卫计委领导高度重视，对反映的情况进行了分析。按照可疑经输血途径传播疾病的问题，抽调了相关领域的专家组成调查组参加调查。这些专家都是长期从事与输血、治疗相关工作的，有丰富经验。调查组是根据国家相关法律法规规范的规定对血液中心、医疗机构的各项工作，对照国家规范和要求来进行检查和评估的，卫生行政部门是根据专家组的调查、分析结果做出判断的。对于患者家属提出的希望查阅相关资料，有关国家法律法规、规范、操作技术规程等资料，如患者家属需要我们是可以提供的。但基于本次调查在寻求科学合理的调查结果的同时，我们还要尽最大的努力保护献血者的隐私，所以献血者的有关材料是不可以提供给患者的。
人民网福建频道记者：省卫计委2014年11月4日接到信访材料，按照信访条例是不是应该在2014年12月底给患者家属答复？
杨闽红：2014年11月4日接到信访材料后，又陆续收到相同的反映，我们认真组织调查，按照调查方案开展工作。鉴于本次调查的重点主要是献血者的追踪排查，难度大，因此我们认为调查很难在短时间完成。2014年12月下旬，我委给省信访局去函，表明因为调查过程的复杂性难以在短时间内完成调查。患儿母亲来过省卫生计生委了解情况，我们也请省血液中心保持和患者家属的沟通，并且在患儿治疗过程中责成定点医疗机构按照国家的规定给予积极有效的治疗。
人民网福建频道记者：救助补偿有没什么规定？补偿的金额是多少？
杨闽红：人道主义补偿的问题，我们刚才在通气稿中已经说了，临床输血和血液采集等没有存在过错，基于此，我们责成血液中心和协和医院给予无过错的补偿，参照公共产品无过错伤害事件的补偿办法进行协商，通过调解的方式合理解决。如果大家在协商的过程中能达成一致是最好的，如果协商不成，也可以通过法律诉讼的途径来解决。
人民网福建频道记者：陈姓献血者之前知道自己感染吗？
杨闽红：正如我们通气稿所言，直至此次调查，献血者本人才知道自己感染HIV。
东南快报记者：陈姓献血者所献血液是否还有输注给其他人？
杨闽红：因为献血者的血液可以制备成多种成分，所以该献血者的血液还有输注给其他的两名患者。我们正在进行追踪调查，有结果后，我们会及时公布。
人民网福建频道记者：除了经济补偿外，学习、生活、治疗上是否考虑给予相应的照顾？
杨闽红：国家已经建立了比较完善的政策，确保受艾滋病影响儿童治疗、教育和生活。我们也会、也愿意尽力提供这个患儿包括就医、就学等各方面的帮助。
福建电视台记者：目前毛毛是个个案，类似的案例还是会重复出现，是否应建立相关的补偿机制？
杨闽红：“窗口期”感染是小概率事件，大约为五十万分之一，现有的技术不能完全避免，建立相应的补偿机制是非常必要的。省卫生计生委会尽快研究建立输血无过错伤害事件的补偿机制，确定合理的补偿方式。我们会将此作为今年的一项重要工作内容。
福建电视台记者：既然“窗口期”无法避免，为什么不能采用亲属的血液？
赖东生：输血时可能发生输血相关移植物抗宿主病，这是输血最严重的并发症之一。相对于非亲属而言，亲属之间输血发生输血相关移植物抗宿主病风险更高。世界卫生组织很早就提出要避免这种献血方式。
人民网福建频道记者：血液中心在献血过程中采取什么措施，来降低“窗口期”感染HIV的风险？
赖东生：由于“窗口期”无法避免，但又必须输血，所以安全的血液应来源于以利他主义为目的，且具有健康生活方式的献血者。我们一直在宣传倡导血液安全的重要性，请高危人群主动放弃献血，不要为了检测HIV来献血。如果迫于压力参加了献血，也请及时与血站联系，我们会将其捐献的血液做报废处理。
杨闽红：在本次新闻通气会之前，省卫生计生委已将调查情况向患儿父母进行了通报，并将该事件的信访答复意见，书面告知患儿父母。
主持人：今天的新闻通气会至此结束。感谢媒体记者的参加，也感谢杨闽红处长等几位专家出席新闻通气会。下面记者如果有其他采访需要，可以继续与相关专家联系。