山西科建工程检测研究院-监督检验报告书-行政许可标志

使用单位名称

设备类别

设备品种

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检验台数

负责人

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申

请

时

提

供

资

料

1、上一个周期检验报告；                         

2、日常使用状况记录；                               

3、自行检查记录；                                    

4、日常维护保养记录；                               

5、运行故障和事故记录；                             

6、起重机械相关技术资料                              

注：3、4项应按照TSG Q5001《起重机械使用管理规则》和安装使用维修说明的要求进行；第3项要有安全管理人员签署意见，发现问题要进行处理并作出记录。

“三确认”情况

1、特种设备数量和安全状况。    台，检验有效期内  台。

2、作业人员数量和持证情况。共   人，持证    人。

3、特种设备安全管理制度的建立和实施情况。是否建立并实施。

使用单位

声明

    本申请书填写内容及提交的文件资料真实有效，检验合格有效期内没有对设备进行过移装、改造、大修，并已严格按照《特种设备安全监察条例》、TSG Q7015—2008《起重机械定期检验规则》等有关法律法规要求，做好配合检验的准备工作。

                                    使用单位（签章）

                                  年   月   日

检验机构

受理意见

□申请资料符合该行政许可项目申请条件，根据《行政许可法》和   《特种设备安全监察条例》的规定，同意受理，检验结束后10    日，领取监督检验报告书和行政许可标志。

□申请资料不符合规定，根据《行政许可法》和《特种设备安全监   察条例》的规定，请进行补正。

□申请项目不属于本所职权范围，决定不予以受理，          

 受理人员：                          检验单位（签章）

                                     年    月    日