临沂便血概述症状描述及诊疗
◆概述
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据最新数据统计显示,我国肠癌(包括结肠癌和直肠癌)发病率连年上升,在消化道肿瘤中,已仅次于胃癌,稳居第二位。每年新发病人数约为13至16万人,死 亡人数约为6至9万人,多发于大中城市。临沂作为一个内地二线城市,打工族人群普遍工作忙碌、生活压力 巨大、饮食杂乱,导致结直肠癌的发病率逐渐增长。
温馨提示：
⑴肛肠疾病高发人群的职业特征：
①每天坐着工作超过7小时的打工族,如出租车司机、经常加班的白领等。
②工作中持久站立的打工族,如商场营业员等。
③经常出差的打工族,饮食、作息、大便都不规律,容易导致肛肠疾病发生。
⑵症状表现：
①大便带血、滴血或喷血现象；②经常大便疼痛者；
③经常便秘或腹泻者；④肛门有肿物脱出者。
1．概念 便血是指消化道出血，血液经肛门排出。须经潜血试验才能确定的少量便血称为潜血。
2．便血的病因 较常见的有下列疾病：
（1）上消化道疾病。
（2）小肠疾病 肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、克罗恩病（Crohn病）、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。
（3）结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎、血管畸形等。
（4）直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。
（5）全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜：血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。
3．便血的表现 便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。鲜血附于大便表面或便后滴血，为肛门直肠病引起。潜血便，须用潜血试验才能确定。
4．伴随症状
（1）腹痛 见于消化性溃疡、肝胆道出血、细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎、急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。
（2）里急后重 见于痢疾、直肠炎及直肠癌。
（3）发热 见于败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。
（4）全身出血倾向 见于重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。
（5）皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与黏膜出现毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
（6）腹部肿块 见于肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。
◆ 病史采集要点
1．便血特点
（1）起病和病程 初发或复发，首发时间，发作次数；持续性或间歇性，每次持续时间；突发骤止或缓发缓止。
（2）每日便血次数和便血量。
（3）色泽 鲜红色，洗肉水样，暗红色，果酱样，黑色，柏油便，潜血便。
（4）与大便的关系 相混，不相混（仅在大便表面）；仅有血便而无大便。
（5）便血形式 与大便一起排出，便后滴出。喷射性，手纸上有鲜血。
（6）注意与摄入动物血制品、铁剂和铋剂后的黑便相鉴别。
2．伴随症状
（1）呕血 参阅呕血问诊。
（2）腹痛 病程，部位，性质，程度，持续时间及节律性；与进食的关系；是否伴有胃灼热，反酸，吞咽疼痛。
（3）大便习惯改变直肠刺激症状；肛门痛；水泻；便秘。
（4）腹部包块。
（5）食欲不振，乏力，消瘦，发热。
（6）应激状态急性心肌梗死，急性脑血管病，烧伤，急性严重周身性感染。
（7）周身出血倾向。
（8）皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣，肝掌，腹围增大，水肿。
（9）皮肤黏膜毛细血管扩张。
（10）头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，尿量减少，神志模糊。
3．相关疾病及病史
（1）剧烈呕吐史（食管贲门黏膜撕裂）。
（2）有无摄入动物血制品，铁剂及铋剂史。
（3）消化系统疾病消化性溃疡，反流性食管炎，出血性胃炎，食管溃疡，促胃液素瘤、肝硬化食管静脉曲张破裂出血（有无摄入粗糙带刺食物史）、消化道肿瘤（胃癌，结肠癌，小肠淋巴瘤，胃肠道平滑肌瘤，小肠癌）、炎症性肠病、出血坏死性胰腺炎、胃肠道息肉病，胃肠道憩室病、遗传性毛细血管扩张症，胃肠道血管发育不良（血管畸形）。
（4）应激状态 心肌梗死，脑血管病，烧伤，严重周身性感染。
（5）血液病 急性白血病，急性再生障碍性贫血，弥散性血管内凝血（DIC），血小板疾病，过敏性紫癜，淋巴瘤。
（6）心血管病，缺血性肠病。
（7）结缔组织病 结节性多动脉炎，血管炎。
（8）饮酒史。
（9）药物史 非甾体类解热镇痛药，抗凝药，骨髓抑制性药物，抗生索。
（10）腹部放疗史。
（11）出血性传染病或接触史 流行性出血热，钩端螺旋体病，出血性肠炎。
◆ 题例
简要病史：患者，男性，66岁，大便带血2个月。伴有便次增加和便不尽感。
本例患者便血多日且有大便习惯之改变，应考虑直肠癌的可能，病史采集如下：
1．现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
1）大便性状和便血色泽，以了解是干，是稀；鲜红，暗红；是血、便相混，还是血裹于便外，或便后滴血，有利于与其他便血疾病相鉴别。
2）有无腹胀、腹痛、下坠感、里急后重等伴随症状，以利于诊断和鉴别。
3）是否伴有消瘦、乏力、食欲不振等情况，以了解患者全身情况。判断有无肿瘤造成的恶病质。
（2）诊疗经过
1）内科药物治疗有无效果，如抗生素治疗情况，可了解是否与肠道炎症有关。
2）辅助检查情况，如血红蛋白，大便潜血结果以及肛肠检查（指诊、内镜检查）情况，有助于诊断。
2．相关病史
（1）肠道炎症史，以除外慢性炎症病变。
（2）既往肛肠疾病史，如肛瘘、内痔、肠旁脓肿和直肠息肉等。
（3）药物过敏史及抗凝药物应用情况，以利于鉴别药物导致的血便。
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3）呕血的颜色及呕血量。
4）伴随症状 有无肝脾肿大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等。
5）有无消瘦、二便情况、睡眠情况等。
（2）诊疗经过
1）是否到医院就诊，做过哪些检查。
2）治疗用药情况。
2．相关病史
（1）有否药物过敏史。
（2）与该病有关的其他病史 有无消化道溃疡史、近期服用非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史等。
病例3
简要病史：患者，女性，40岁，脾肿大十余年，呕血半天。
1．现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
1）发病诱因 劳累，饮食。
2）有无头晕，心悸，出汗或黑便。
3）一次呕血量。呕出的血鲜红或暗红，有无肝炎史，有无反酸，嗳气史，有无饮酒史。
4）伴随症状，有无全身中毒症状。
5）二便，饮食，睡眠，体重。
（2）诊疗经过
1）是否到医院就诊，作过哪些检查。
2）治疗用药情况。
2．相关病史
（1）是否有药物过敏史。
（2）与该病有关的其他病史 有无类似发作，有无胃肠，胆道疾病史。
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