深圳重疾险真的是确诊即赔吗?赔付有什么条件

 大家好，我是简保君。
前段时间，一起拒赔的事件，又重新热了起来。
一位用户投保了某福，2年后被确诊为冠心病。
但在选择治疗方法时，因为选择了对身体伤害较小的冠状动脉支架（而不是需要开胸的冠状动脉搭桥），最后被拒赔了。
很多人就炸锅了：难道为了理赔，非得选更复杂的治疗方式才行？
其实这个锅，不该保险公司背。
这份产品的重疾定义，是严格按照25项重疾定义来制定的。换家公司，定义也一样。（该背锅的，是平x福的轻症，到现在也没把高发的冠状动脉介入加进来。如果加了，这次就能赔了）
今天我们就来详细聊聊重疾险的定义和赔付条件。
01  什么时候重疾险才会赔？
简单来说，重疾险的赔付需要达到3个条件：
首先，一定要符合合同约定的重疾定义；
其次，不属于条款中的免责事项。
举个例子，像等待期内发病、故意犯罪、或者遗传性疾病导致的重疾，保险公司都是责任除外的。
最后，我们还要注意，投保的时候不能有不实告知、欺骗等影响保险公司理赔决策的行为。
这一条只要我们诚信投保，一般不会太大问题。
大家最关心的可能还是第一条，重疾险的定义到底是怎么说的呢？
02 重疾到底是如何认定的？
你可能常常会看到一些销售人员宣传：重疾险是确诊了就会提前赔付的保险产品。
这种说法是不对滴。
目前各家公司的重疾产品，前25种高发重疾都是跟着保险协会和医师协会07年共同制定的重大疾病定义规范来走的，差别不大。
这25种定义里，对重疾的认定有3种情况：
1)   确诊即赔
这一类疾病最主要的就是恶性肿瘤，也就是我们常说的癌症。
只要病理报告符合世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10) 定义的恶性肿瘤范围，就能获得赔付。
当然，条款里明确除外的像原位癌这类程度较轻的肿瘤，一般是不保的。
癌症目前占了所有重疾理赔的一半还多，这一条确诊即赔，还是很给力的。
2）需要达到一定条件
这一类疾病的定义，除了确诊疾病，往往还需要达到一定的条件；所以也是最容易出现纠纷的一类。
常见的条件又分为2种情况。
第一种情况，是要求一些检查指标达到重疾的定义标准：
比如急性心肌梗塞、终末期肾病、重症肝炎等。重疾险对急性心肌梗塞的定义
某重疾险对终末期肾病的定义
第二种情况，就是这次的平安理赔事件里遇到的，需要特定的手术
通常定义中的理赔条件会要求有开胸、开腹、或者对应的手术。如果没达到标准，就不属于赔付的范围。
比如冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等。
       某重疾险对冠状动脉搭桥术的定义
某重疾险对心脏瓣膜手术的定义
不过，随着医疗技术的进步，一些曾经需要开胸的手术，逐渐可以被介入或者微创取代。
但在重疾定义上，这些变化还没这么快反映出来。
所以这几年，重疾产品的一个人性化趋势就是，把一些程度相对轻的病症，归到了轻症保障的范畴。
比如这次出现争议的没开胸的冠状动脉介入术，符合很多重疾产品的轻症定义，是可以得到轻症赔付的（所以说，平安的锅在这里）。
所以我们也建议大家，在投保重疾险的时候，尽量附加上轻症保障。
各家公司的轻症定义目前并不统一，所以反而轻症的定义需要关注。简保君自己在看产品时，也会特别注意这部分的内容。对轻症不太了解的小伙伴，可以点击看看我之前的科普：买重疾险，轻症赔付重要吗？
3） 需要功能鉴定或者疾病持续一定期限
比如脑中风后遗症、瘫痪、严重阿尔兹海默症、严重帕金森等等。某重疾险对瘫痪的定义
某重疾险对严重阿尔茨海默病的定义
这类重疾，往往会要求等一段时间病情稳定后，符合一定的条件，才能理赔。
如果医生的临床诊断中，就有明确符合定义的描述，那么可以作为达到重疾标准的依据；否则可能还需要司法鉴定机构进行相关的功能鉴定。
我把25种重疾按照这三大类别做了一张总结表，方便你参考：
点击可查看大图
03 重疾险还能买吗？
讲完重疾的认定，很多朋友会觉得，重疾的定义真的是太严格了，我买的重疾险，真的有保障作用吗？
其实从理赔数据上看，目前的25种重疾标准定义，虽然算不上完全的与时俱进，但仍然能涵盖大部分的临床高发重大疾病。
而且，只恶性肿瘤这一项，就占了理赔案例的大半。
那为什么保险协会和医师协会当初定义重疾时，不能都像恶性肿瘤那样，真正做到“确诊即赔”，而要设置这么额外条件呢？
我们看个具体的例子：脑中风
脑中风根据损伤的程度，有的人影响不大，有的人影响较轻，例如不会说话；有的人影响较重，例如瘫痪在床。
很多脑中风患者，因为损伤较轻，愈后非常好，甚至完全不影响工作生活。那么这一类的脑中风就不属于重疾的范畴。
换句话说，中风的发病率实在太高了，但也可能产生很严重的后果，保险就是为了保障这部分病人。如果连损伤较轻或者痊愈的脑中风都赔付的话，保险公司早已赔穿无数次了。
结果就是：要么你买不到保险，要么保费贵的吓死人。
保险的初衷就是为了保障重大风险的，如果人人都想赔付范围广，那最后的结果要么是没有保险公司再愿意承保这类风险，要么是消费者需要付出高昂的保费才能购买。
在重疾险中通过对重疾的定义，医疗险中通过设置免赔额，平衡赔付率和保费，都是有实际意义的。
如果因为一些特定的要求而觉得重疾险“保障不足”，从而拒绝投保，把那些高概率疾病保障也舍弃了，反而不明智。
另一个常见的误区是，会以为某家保险公司的产品定义有问题。
以前我们也讲过，近10年上市的重疾产品，前25种重疾定义，都是跟着标准定义来的。
虽然在某些病种上，保险公司有微调的权限，但基本上常见高发的定义都是一致的。
从这个角度看，不存在谁家的产品的重疾定义格外不靠谱，或者坑人这种情况。
反之，我们可以更多去关注产品的轻症保障范围、赔付比例和赔付次数，可能更加实用一些。